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IL REFERTO STRUTTURATO,
NUOVO STRUMENTO PER IL RADIOLOGO
Tutte le opportunità di un nuovo elemento informativo
In questo breve articolo parliamo del referto strutturato, un elemento informativo a disposizione dello specialista radiologo, che permette di ampliare la presentazione del lavoro interpretativo con l’aggiunta delle immagini diagnostiche che maggiormente hanno contribuito a formulare la diagnosi.
Il documento così prodotto è memorizzabile negli stessi archivi in cui si conservano le immagini diagnostiche, noti come PACS. Infatti il referto strutturato è parte integrante dello standard DICOM ed al suo interno, secondo una organizzazione descritta dallo standard, troviamo un insieme di dati alfanumerici e di immagini che comprendono i dati anagraici del paziente, il tipo di esame eseguito, le notizie anamnestiche, i reperti derivanti dalle immagini diagnostiche, le immagini stesse ed infine le nostre conclusioni, oltre ad una codiica della patologia di interesse.
La sua archiviazione, lo rende parte inscindibile dell’esame e ne permette la distribuzione sullo stesso supporto con cui si consegnano le immagini. La standardizzazione consente la fruizione delle informazioni da parte di un ‘lettore’ umano ma anche da parte di una applicazione che oltre ad ampliarne la difusione, consentendone una volta apposta la firma digitale dell’autore, la distribuzione attraverso strumenti informatici e telematici, ne può anche interpretare il contenuto permettendo, ad esempio, di selezionare rapidamente gli esami dei pazienti in cui l’aorta ha un lume superiore a 4 cm. Il contenuto informativo del documento si conserva anche quando con alcune trasformazioni lo pubblichiamo in una cartella clinica elettronica o in un fascicolo sanitario.
E’ un documento interoperabile e permette al dato sanitario di sopravvivere alle applicazioni che lo hanno generato. Anche il valore probatorio del referto viene accresciuto, con l’aggiunta dell’iconografia di riferimento, inoltre la stessa presenza all’interno del documento delle immagini nella forma in cui le applicazioni in uso al momento della refertazione consentivano di mostrare tutelano lo specialista da tutte le eventuale rielaborazioni successive dei dati grezzi forniti al paziente.
Il limite attuale dell’introduzione della refertazione strutturata in tutte le realtà in cui le diagnostiche per immagini sono digitalizzate sta nella scarsità degli applicativi che la trattano e nella difficoltà per gli specialisti italiani ad utilizzare un linguaggio ‘controllato’ che esprima i concetti in modo univoco. Occorre uno strumento che consenta di scrivere rapidamente un referto, che si collega ad ogni periferica di acquisizione, visualizzazione ed archiviazione disponibile, che assista il radiologo nella scrittura con l’aiuto di una ontologia che contenga la ‘conoscenza’ anatomica, funzionale e patologica in modo da ottenere un referto che sarà quindi strutturato (DICOM SR), oltre che nella modalità di archiviazione all’interno del set di immagini DICOM in un PACS, anche nel linguaggio che permetterà indicizzazioni univoche per settore anatomico, patologia e diagnosi.
Occorre inoltre difondere la cultura e la consapevolezza che il lavoro del radiologo è enfatizzato e non appiattito dall’uso di questo strumento.
A tale scopo una delle mie aziende, Teleradiologia.net, sta sviluppando un simile strumento ed intende diffonderlo in modo gratuito nella comunità scientiica per utilizzare al meglio i feedback che perverranno. L’applicazione, piccola e facilmente utilizzabile in ogni contesto è già disponibile e si può scaricare dal sito www.teleradiologia.net. Deve essere completata dalla possibilità di firmare digitalmente i referti prodotti ed occorre lavorare ancora molto sull’ontologia per la scrittura assistita, ma è già utilizzabile per:
- connettersi ad ogni fonte DICOM, a molti visualizzatori, ad alcuni software di accettazione e refertazione.
- ricercare l’esame.
- attivare il visualizzatore preesistente per esaminare le immagini e marcare quelle maggiormente
- contribuiscono alla diagnosi.
- scrivere il referto strutturato, usando un set di frasi personalizzate e potendo includere le immagini
- selezionate in ogni punto del testo.
- archiviare il referto nel PACS.
- trasformarlo in documento clinico (CDA HL7) ed in formato pdf stampabile.
